股関節症状評価アンケート

Hip Symptom VAS Questionnaire — 線上の最も当てはまる位置をクリック／タップしてください。

名前 / Name

日本語の場合：姓 → 名の順で ひらがな でご記入ください（例：たなかたろう）。
English: Please enter in First name → Last name order (Taro Tanaka).

生年月日 / Date of birth

手術日 / Surgery date

回答日 / Date of response

回答例 / Example

下の線上で、ご自身の症状に 最も当てはまる位置 をクリック（またはタップ）してください。
クリックした場所に × 印が表示されます。位置は何度でも変更できます。 For each question, click or tap anywhere on the line to mark the position that best matches your symptom. You can adjust the mark as many times as you like.

最も当てはまらない最も当てはまる