股関節症状評価アンケート / Hip Symptom VAS Questionnaire

姓 (ひらがな)* / Last name

名 (ひらがな)* / First name

生年月日 (YYYYMMDD)* / Date of birth

性別* / Sex

回答時点の手術状況 / Surgery status*

術後 / After surgery 術前 / Before surgery

※ 術前を選択した場合は 術前VASのみ 入力してください（術後VASは不要）

直近の手術日 (YYYYMMDD)*

※ 複数回手術を受けている方は、最も直近の手術日を入力してください

回答日 (YYYYMMDD)* / Date of response

2回目以降の回答です。術前VASは前回の値で自動表示・ロックされています。術後VASのみご回答ください。
This is a follow-up. The pre-operative VAS is auto-filled and locked. Please answer only the post-operative VAS.

回答例 / Example

下の線上で、ご自身の症状に 最も当てはまる位置 をクリック（またはタップ）してください。
クリックした場所に × 印が表示されます。位置は何度でも変更できます。 For each question, click or tap anywhere on the line to mark the position that best matches your symptom. You can adjust the mark as many times as you like.

最も当てはまらない最も当てはまる